La infertilidad es uno de los principales problemas de la sociedad moderna, ya que afecta a un 20-30% de la población femenina y cada vez se está extendiendo más por el sector masculino. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha asegurado que, excepto las enfermedades sistémicas o genéticas, la mayoría de las causas de infertilidad masculina y femenina están relacionadas con nuestro estilo de vida: estrés laboral,desnutrición y dieta poco saludable. La obesidad y la desnutrición,entendidas como un consumo excesivo o insuficiente de hidratos de carbono, grasas, proteínas y carencia de vitaminas, tienen un impacto perjudicial tanto en la función ovulatoria como en la espermatogénesis. Además, esto influye también en la implantación normal del embrión una vez fecundado el óvulo (1). En este artículo nos centraremos en el problema de la fertilidad femenina y en cómo solucionarlo.No obstante, también publicaremos en el futuro otro artículo centrado en losproblemas de la fertilidad masculina. Es importante recalcar que este artículo ha sido abordado por la Dra. Erica Silvestri y sus colaboradores de la Universidad de Bari Aldo Moro (Bari, Italia)recientemente (2019) (1). 

Además de en su médico, muchas mujeres buscan hoy en día respuestas a sus preguntas en Internet o en amigos y familiares. Esto no significa que no crean en los consejos de su médico, sino que se trata, simplemente, de un instinto de investigar todo lo posible con la esperanza de recibir respuestas o encontrar testimonios de experiencias similares a las suyas. No nos extraña, por lo tanto, que casi el 80% de las mujeres encuestadas con problemas de fertilidad afirmen haber buscado información en Internet al menos una vez.  El objetivo de estos artículos es responder a las preguntas de una manera científica y simple para que toda la población nos pueda entender. Para obtener más información, al final de cada artículo se encuentran todas las referencias bibliográficas. 

Factores del estilo de vida

Recurrir a la Reproducción Asistida, realizando cambios en uno o varios factores, pueden contribuir en gran medida a la restauración de la ovulación y la maduración de ovocitos adecuadas (2).Como se menciona en el primer artículo del Blog (link), entre los factores que afectan a la fertilidad se encuentran sin duda: el café, fumar (incluido el fumador pasivo), el abuso del alcohol, la edad y la contaminación del medio ambiente. En este artículo, sin embargo, abordaremos el estrés en líneas generales (pues dedicaremos otro artículo a este tema en el futuro) y en la alimentación y su relación con el peso corporal, dos factores que tienen un impacto creciente en la infertilidad femenina y masculina.

Una vida estresante, especialmente en las mujeres que trabajan demasiado, puede contribuir a la infertilidad, ya que los síntomas relacionados con la ansiedad y la depresión son más frecuentes en las mujeres infértiles que en las fértiles. Estas características aumentan el estrés psicológico, que puede alterar la maduración fisiológica de los ovocitos (3). En un metaanálisis realizado sobre 2202 pacientes, Purewal y sus colaboradores han demostrado que la ausencia de la depresión y la ansiedad aumenta el éxito de la fecundación asistida considerablemente, al igual que la tasa de concepción.

La actividad física alivia el “estrés de la concepción”. Se ha demostrado que gestionar el estrés mediante ejercicios relajantes de manera regular facilita la reducción de angustia psicológica en las mujeres infértiles y puede llegar a un aumento de los niveles de concepción. Un estudio realizado recientemente por Miller y sus colaboradores en el que analizan los niveles de cortisol salival (hormonas del estrés) en 72 mujeres antes de la inseminación artificial demuestra que todos aumentan (4). Por lo tanto, estas mujeres sufrían de “estrés de concepción”, causado por el miedo al fracaso de la fecundación, así como por el pensamiento constante de la incapacidad de quedarse embarazada. Algunas de ellas mostraron una reducción del cortisol después de la implantación, lo que sugiere que no siempre hay una correlación negativa.

La alimentación y el peso corporal

La capacidad reproductiva y el éxito en la concepción están definitivamente relacionados con la calidad de los alimentos y el tipo de alimentación que tenemos. Tanto el sobrepeso como un peso bajo se asocian parcialmente a una ingesta desequilibrada de calorías y proteínas, debido a un consumo de alimentos equivocado. Esto lleva a una alteración de la función ovárica que tiene como consecuencia el aumento de la infertilidad.

Entre los diversos estudios que han explorado el efecto de los hábitos alimenticios en la fertilidad, destaca el proyecto denominado Nurses’ Health Study II, realizado sobre 116.678 mujeres de fertilidad reducida. En este estudio se descubrió que las mujeres con trastornos ovulatorios y poco fértiles, tenían un peso inferior o superior al recomendado (5). De hecho, el tiempo en llegar hasta la concepción es mayor en las mujeres con un índice de masa corporal (IMC) superior a 25 kg/m2 o inferior a 19 kg/m2, y tanto la obesidad/sobrepeso como el bajo peso se correlacionan significativamente con una menor tasa de embarazo, un aumento de las gonadotropinas y una mayor tasa de abortos. Un IMC elevado también se asocia a efectos adversos durante el embarazo, como la diabetes gestacional, la hipertensión y los partos prematuros. Las dietas desequilibradas en las que predominan los hidratos de carbono, los ácidos grasos, las proteínas o las vitaminas y los micronutrientes ejercen definitivamente un impacto negativo en la ovulación.

Profundicemos en el tema de la malnutrición

Un gran número de estudios epidemiológicos informan que entre las principales causas de los trastornos metabólicos y las enfermedades cardiovasculares relacionadas está la malnutrición. Como muestra el estudio PURE realizado por el Dr. Salim Yusuf y Koon Teo en la Universidad McMaster de Hamilton, aunque los países en desarrollo son los más afectados, las sociedades occidentales y desarrolladas también están malnutridas. De hecho, si en el primer caso hablamos de escasez de alimentos por factores sociales y demográficos, en el segundo hablamos de dietas hipercalóricas y excesivas.

La malnutrición se ha descrito como una de las principales causas de la infertilidad femenina y masculina. Por poner un ejemplo reciente, las alteraciones de los niveles de lípidos en sangre son la principal causa de disfunciones y problemas cardiovasculares tanto en adultos como en niños, incluso durante el embarazo. En 2019, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) publicaron nuevos dato orientativos sobre los niveles de lípidos y sus riesgos asociados, puedes encontrarlas aquí. Puede consultar estos datos para conocer los valores umbrales de HDL, LDL, VLDL, Lp (a), y calcular, en base a estos valores, el porcentaje de riesgo de aparición de enfermedades cardiovasculares, miocarditis, infarto de miocardio, etc. utilizando la tabla mostrada. Consulte siempre a su médico para obtener más detalles.

Bajo peso: Los regímenes alimentarios inadecuados, las restricciones dietéticas severas y la falta general de nutrientes provocan una pérdida de peso corporal y de rendimiento físico. En los niños, estos fallos retrasan la pubertad. En las madres, provocan una rehabilitación posparto prolongada, niveles reducidos de secreción de gonadotropinas, alteraciones de la ciclicidad ovárica fisiológica y aumento de la infertilidad. Por lo tanto, una nutrición inadecuada está estrechamente relacionada con la fisiopatología reproductiva femenina. Esto confirma que tanto la bulimia nerviosa como la anorexia, que son dos condiciones patológicas que afectan al 5% de las mujeres en edad fértil, son causas indiscutibles de amenorrea, es decir, de una interrupción repentina y prolongada del ciclo menstrual, de infertilidad y de abortos (6).

Sobrepeso y obesidad: La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha afirmado que el sobrepeso y la obesidad son condiciones patológicas muy extendidas durante la edad reproductiva de la mujer, con una incidencia de hasta el 20-25% entre las pacientes que presentan infertilidad. Alrededor del 23% de las mujeres que viven en los países industrializados son obesas y tienen un mayor riesgo de tener hijos obesos, especialmente si tienen diabetes gestacional durante el embarazo. Como informa aquí la Asociación Americana de la Diabetes, la diabetes gestacional solo se da sólo en mujeres diabéticas. Se produce durante el embarazo y se caracteriza por una incapacidad de las células para responder a la insulina, lo que se denomina resistencia a la insulina (R.I), o una capacidad insuficiente para producir y utilizar la insulina. El resultado es una incapacidad de las células para utilizar la glucosa y un aumento excesivo y prolongado de la glucosa en sangre, un estado llamado hiperglucemia. Sin embargo, la diabetes gestacional suele desaparecer tras el parto y suele contrarrestarse con una alimentación sana, actividad física y terapias médicas. Sin embargo, cuando la diabetes gestacional se produce en mujeres con sobrepeso u obesidad, el tiempo de desaparición tras el parto se alarga. Además, la R.I y las disfunciones hormonales resultantes aumentan el riesgo de aparición de síndromes metabólicos y de ovario poliquístico, ambos responsables de una mayor infertilidad. De hecho, en estas circunstancias el exceso de tejido adiposo contribuye a aumentar los trastornos ovulatorios, especialmente en las pacientes predispuestas a la anovulación. Esta patología provoca ciclos menstruales en los que el óvulo no se libera del ovario. Del mismo modo, la R.I y la hiperinsulinemia crean un entorno bioquímico desfavorable en los ovarios, aumentando tanto la producción excesiva de andrógenos como la acumulación de grasa, lo que provoca dislipidemia. Además, este entorno favorece la sobreproducción de leptina y otras moléculas que intervienen en la síntesis de estrógenos y la regulación del cuerpo lúteo. Esto provoca un mayor riesgo de aborto e infertilidad (OMS, 2013). También en este caso, la terapia consiste en una dieta restringida y ejercicio en paralelo con los métodos estándar de inducción de la ovulación, como la administración de Metformina en casos de obesidad asociada al Síndrome Metabólico.

Sin embargo, en las pacientes sin trastornos ováricos, el sobrepeso y la obesidad prolongan el tiempo para concebir, disminuyen la eficacia de los tratamientos de infertilidad y aumentan las tasas de diabetes gestacional, hipertensión, bebés con sobrepeso, mortalidad y morbilidad perinatal. Tal y como informan la Dra. Erica Silvestri y sus compañeros y numerosos estudios nutricionales y clínicos, la dieta mediterránea y la actividad física regular en mujeres con sobrepeso reducen significativamente los intentos fallidos de concebir. Además, seguir la dieta mediterránea puede reducir, en general, el riesgo de cáncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes y enfermedades neurodegenerativas, y aumenta la posibilidad de quedarse embarazada en un 40%  (7). Por lo tanto, la valoración de los hábitos de vida y la modificación de los comportamientos no saludables mediante una atención adecuada o con un manejo específico, como la administración de suplementos de ácido fólico, debe ser sistemática en las mujeres que intentan concebir (8).

Dieta adecuada y administración de suplementos aumentan la fertilidad

Aunque el efecto de la alimentación sobre la fertilidad femenina aún no se ha aclarado completamente, la interacción de la nutrición y la fertilidad es fundamental para un rendimiento reproductivo satisfactorio. Además, la relación entre los trastornos ovulatorios y las enfermedades metabólicas mencionadas afirma que la dieta desempeña un papel crucial en algunos casos de infertilidad (9).Un estudio realizado en 2006 sobre 12.579 sujetos de la Encuesta de Mujeres de Southampton demostró que el estado nutricional preconcepcional masculino y femenino influye en la fertilidad (10). En concreto, este estudio observacional reveló que una dieta rica en pescado, legumbres y verduras y baja en carbohidratos se asocia positivamente a un aumento del folato en los glóbulos rojos y de la vitamina B6 en la sangre y en el líquido folicular. Esto aumenta las posibilidades de embarazo en un 40%. Del mismo modo, una ingesta dietética de ácidos grasos poliinsaturados omega-3, ácido alfa-linolénico y ácido docosahexaenoico (DHA) también se correlaciona con un aumento de la fertilidad y de las posibilidades de embarazo.

Muchos trastornos ovulatorios dependen de trastornos metabólicos, como la diabetes. Todavía hay pocos datos disponibles que correlacionen el papel de los diferentes nutrientes con los trastornos ovulatorios. En general, lo que se concluye de estos estudios es que un consumo reducido de hidratos de carbono, el consumo de proteínas de origen vegetal, pocas grasas monoinsaturadas en favor de las poliinsaturadas (características de la dieta mediterránea) junto con la suplementación de hierro, folatos y vitaminas con efectos antioxidantes, reducen significativamente el riesgo de infertilidad y de trastornos ovulatorios.

Entre los nutrientes que, según estos estudios, afectan a la fertilidad femenina se encuentran:

• Proteínas: Todavía no está claro cómo la cantidad de ingesta de proteínas puede afectar a la ovulación y a la fertilidad femenina. Sin embargo, los estudios de Chavarro y sus compañeros han demostrado que en las mujeres mayores de 32 años, el consumo de proteínas animales se asocia con un mayor riesgo de infertilidad ovulatoria, mientras que el consumo de proteínas vegetales se asocia con un menor riesgo de infertilidad (11).
• Carbohidratos: De nuevo, los estudios realizados por el equipo de Chavarro demuestran que el consumo excesivo de carbohidratos altera el metabolismo (consumo) de la glucosa. Esto conduce a la persistencia de niveles elevados de glucosa en sangre en ayunas, hiperinsulinemia e IR, lo que provoca una alteración en la maduración de los ovocitos.
• Lípidos: La correlación entre los lípidos (grasas) y la fertilidad es actualmente el principal punto de interés en la investigación. La correlación sigue siendo desconocida. En la actualidad, sólo se dispone de datos observacionales realizados por Mumford et al. en 259 mujeres con menstruación regular. Los datos comunicados muestran que el consumo de ácidos grasos poliinsaturados aumenta los niveles de progesterona, lo que favorece la reducción del riesgo de anovulación (12).
• Antioxidantes: El estrés oxidativo, causado por la producción excesiva de radicales libres que causan daños estructurales en el ADN, el ARN y las proteínas, afecta negativamente a la capacidad reproductiva. Por lo tanto, es importante integrar en su dieta vitaminas y complementos alimenticios que puedan contrarrestar el efecto nocivo del exceso de radicales libres. Nuestro cuerpo produce antioxidantes y desintoxicantes (moléculas que eliminan los radicales libres), como el glutatión. Otros antioxidantes son el ácido lipídico, la vitamina E, el ácido ascórbico (vitamina C) y la coenzima Q10. Se ha demostrado científicamente que el ácido ascórbico reduce significativamente la frecuencia de los abortos espontáneos (13). De hecho, las mujeres con una mayor frecuencia de abortos e infertilidad tienen niveles más bajos de ácido ascórbico en la sangre. Sin embargo, hay que tener en cuenta que un uso incorrecto o excesivo de antioxidantes podría inducir efectos adversos (14). Por lo tanto, es necesario realizar más estudios.

Aquí tienes una lista de antioxidantes naturales y los alimentos en los que abunda:

1. Licopeno: abundante en el tomate, pomelo rosa y papaya.
2. Luteolina: abundante en la menta, alcachofa, apio, pimiento verde y brócoli.
3. Curcumina: abundante en el jengibre.
4. Glicólido B: abudante en el Ginseng natural ( sn azúcar).
5. Resveratrol: abundante en vino tinto, cacahuete, uvas y mora.
6. Ácido Betulínico: abudante en el reino vegetal abedul)
7. Ácidos grasos poliisaturados: abundante en la aceituna, espinaca, nuez, maíz y girasol.
8. Lupiol: abundante en el mango, aceituna, fresa y uva negra.

• Folato: Las alteraciones de los niveles de folato se encuentran entre las principales causas de la infertilidad femenina. Por eso dedicamos una sección aparte para este nutriente.

Folato y ácido fólico

Se sabe que la administración de suplementos de ácido fólico antes de la concepción (400 µg diarios) mejora el folato y disminuye los niveles de homocisteína (Hcy) en el líquido folicular. La administración de suplementos de ácido fólico, o de multivitaminas que lo contienen, se ha asociado a una mejor en la calidad del embrión, a mayores posibilidades de embarazo y a un menor riesgo de infertilidad (15). Sin embargo, aunque más del 80% de las mujeres infértiles responden a la administración de suplementos de ácido fólico, y el uso de este producto es más frecuente entre las mujeres infértiles que entre las fértiles, solo el 50% de ellas utiliza correctamente estos productos antes del embarazo.

El folato es un grupo de coenzimas interconvertibles que desempeñan un papel clave en la síntesis de los ácidos nucleicos (ADN), los aminoácidos (proteínas) y la metilación (expresión de genes, activación de proteínas). De hecho, la deficiencia de folato puede alterar los procesos de síntesis de proteínas y la expresión adecuada de los genes, dando lugar a la acumulación de Hcy, el aumento del estrés oxidativo y la metilación excesiva. La metilación del ADN es un mecanismo epigenético, es decir, puede alterar la expresión de genes específicos sin cambiar la secuencia del ADN. Es esencial para la expresión de nuestros genes y, en consecuencia, para la producción de proteínas en las células y, por tanto, para la supervivencia y el buen funcionamiento de la propia célula. De ahí su importancia fundamental durante el desarrollo embrionario y la correcta formación de nuestra composición genómica, destinada a prevenir las anomalías genéticas. Los niveles reducidos de folato en sangre se asocian a trastornos neurológicos y cardiovasculares, y pueden causar anemia y aumentar el riesgo de defectos del tubo neural en el embrión. Además, los niveles reducidos de folato se asocian a la infertilidad y a los problemas ovulatorios. De hecho, las anomalías en las enzimas responsables del metabolismo de la Hcy y el ácido fólico provocan niveles desregulados de los mismos, lo que da lugar a un aumento de los abortos espontáneos, la infertilidad y las ovulaciones desreguladas. Se ha demostrado que dos meses de suplementos diarios de 0,5 mg de ácido fólico en mujeres con antecedentes de abortos espontáneos frecuentes e inexplicables y mutaciones en los genes responsables del metabolismo del ácido fólico reducen sus concentraciones de Hcy. Por lo tanto, estos estudios demuestran la importancia de la suplementación nutricional con folato, especialmente en pacientes infértiles con mutaciones en las enzimas relacionadas con el metabolismo del folato.

Es fundamental tener en cuenta que el metabolismo del folato requiere vitaminas y minerales. Por lo tanto, es importante recordar que la suplementación de vitaminas y minerales junto con el ácido fólico es muy recomendable. De hecho, la administración de suplementos de ácido fólico puede enmascarar en algunos casos las deficiencias de vitamina B12, que es importante en el metabolismo del propio folato. Además, la suplementación con vitamina D, C y hierro ayuda a combatir el estrés, los estados depresivos, la anemia y la correcta formación del embrión.

Os dejo con un dilema: Como se ha mencionado, la dieta mediterránea está considerada una de las dietas más sana. Es un régimen nutricional típico de Grecia, España y el sur de Italia. Se caracteriza por un alto consumo de legumbres, frutas y verduras, aceite de oliva virgen extra, cereales no refinados, un consumo moderado o alto de pescado, vino y un bajo consumo de carne. Se ha observado que seguir esta dieta reduce el riesgo de cáncer, problemas cardiovasculares, diabetes y enfermedades neurodegenerativas.

Sin embargo, una dieta saludable no siempre garantiza el aporte nutricional necesario y no siempre compensa las carencias nutricionales. Es importante tener en cuenta la biodisponibilidad de los nutrientes, que varía según la naturaleza del alimento y las características de la persona que lo consume. Pero ¿qué significa “biodisponibilidad”? La biodisponibilidad se define como la fracción de un nutriente dentro de un alimento que realmente es absorbida por nuestro cuerpo y finalmente utilizada. Entonces, ¿cuál es la verdadera biodisponibilidad de los alimentos que consumimos? ¿Por qué necesitamos suplementos a pesar de que algunos de nosotros llevamos una vida sana y una buena dieta?